CONTOH SURAT PERNYATAAN BERKELAKUAN BAIK UNTUK TES CPNS
SURAT PERNYATAAN
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat
dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
dengan
ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya
:
1.
Tidak pernah
dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah
diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
3.
Tidak berkedudukan
sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
4.
Tidak menjadi
pengurus dan/atau anggota partai politik;
Demikian
pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
…………..,
………………………….
Yang
membuat pernyataan
...................................................
